cardioatt
Infográfico · revisão rápida
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Onde o gadolínio se acumula em cada doença — camada, localização e o que a fibrose muda no prognóstico. Para consulta em segundos, no meio do ambulatório.
Antes de discutir etiologia, o realce tardio se divide em dois mundos pela camada acometida.
"No caso do infarto, o realce tardio sempre acomete o subendocárdio. O acometimento pode até ser transmural, mas a camada subendocárdica sempre está envolvida."
As regiões de realce "tendem a ser únicas, homogêneas e distribuídas de acordo com os territórios coronarianos".
SBC Miocardites 2022 · SBC Dor Torácica na Emergência 2025: "acometimento obrigatório do subendocárdio como marca da etiologia isquêmica".
"No caso da miocardite, o realce tardio é mais frequentemente mesoepicárdico, na maior parte das vezes poupando o endocárdio."
As regiões de realce "costumam ser multifocais, heterogêneas e esparsas, não respeitando os territórios coronarianos".
SBC Miocardites 2022.
"A RMC pode complementar os achados estruturais do ecocardiograma e contribui para o diagnóstico diferencial pela localização e intensidade do realce tardio, bem como os mapas T1 e T2. O realce tardio tem padrões típicos em algumas doenças que cursam com HVE, mas não em todas, nem sempre está presente e não há uma especificidade comprovada." — SBC Cardiomiopatia Hipertrófica 2024
O realce isquêmico respeita o território da artéria acometida — é exatamente essa a diferença que separa infarto de fibrose não isquêmica.
| Parede | Derivações |
|---|---|
| Anterosseptal | V1, V2, V3 |
| Anterior | V1, V2, V3 e V4 |
| Anterior localizada | V3, V4 ou V3–V5 |
| Anterolateral | V4 a V5, V6, D1 e aVL |
| Anterior extensa | V1 a V6, D1 e aVL |
| Lateral | V5 e V6 |
| Lateral alta | D1 e aVL |
| Inferior | D2, D3 e aVF |
"O SSTE em V1 com ISTs em aVR e V4-V6 associou-se à estenose no tronco da artéria coronária esquerda (TCE) ou em artéria descendente anterior (DA) proximal." SSTE em aVR teve sensibilidade de 100% para TCE (especificidade 33,5%) e 94,3% para a DA (especificidade 26,6%).
SBC Ergometria 2024"Algumas condições, como oclusão da artéria circunflexa, podem cursar sem alterações significativas ao ECG de 12 derivações, sendo indicada a realização das derivações V7, V8 e V9." O infarto "posterior" (ínfero-lateral) é confirmado por supra ≥ 0,5 mm em pelo menos uma de V7–V9.
SBC Dor Torácica 2025Na isquemia sem obstrução coronariana (INOCA), os defeitos perfusionais são "subendocárdicos difusos ou que não respeitam territórios coronários específicos" — o oposto do padrão de artéria única.
SBC Síndrome Coronariana Crônica 2025Na disfunção crônica, "a contratilidade e o afilamento parietal são menos importantes, pois podem indicar hibernação miocárdica ou infarto transmural". Casos intermediários (25 a 50% de transmuralidade) podem beneficiar-se da avaliação da reserva contrátil com dobutamina ou PET. — SBC Síndrome Coronariana Crônica 2025
As diretrizes catalogadas no CardioAtt correlacionam derivações e paredes, e ligam achados específicos ao TCE, à DA proximal e à circunflexa — mas não trazem a atribuição segmento a segmento de cada parede à DA, à circunflexa e à coronária direita. Esse mapa não foi acrescentado por não ter fonte no acervo (seção 06).
O simulador 3D mostra a atribuição da declaração da AHA de 2002 (Cerqueira et al.), fonte fora do acervo catalogado, com a ressalva de variabilidade anatômica: ver os territórios em 3D.
Camada e localização conforme descritas nas diretrizes-fonte. Onde a fonte não especifica a camada, o campo está marcado como não descrito.
| Doença | Camada | Localização típica | Achados que ajudam | Fonte |
|---|---|---|---|---|
| Referência isquêmica | ||||
| Infarto / cardiomiopatia isquêmica ver em 3D |
Subendocárdico obrigatório, podendo ser transmural | Território da artéria acometida (seção 02); as regiões de realce "tendem a ser únicas, homogêneas e distribuídas de acordo com os territórios coronarianos" | É a marca da etiologia isquêmica; permite diagnosticar infartos com até 1 g de necrose. A transmuralidade orienta a viabilidade: casos intermediários (25–50%) podem beneficiar-se da avaliação da reserva contrátil com dobutamina ou PET | SBC Miocardites 2022 · SBC Dor Torácica 2025 · SBC SCC 2025 |
| Inflamatórias | ||||
| Miocardite ver em 3D |
Mesoepicárdico, poupando o endocárdio na maioria | Multifocal, heterogêneo, esparso, sem respeitar território coronariano | RT = necrose na fase aguda/subaguda e fibrose na crônica; critério T1 do Lake Louise atualizado. ESC 2025: RT mesocárdico em segmentos anterosseptais associa-se a maior mortalidade e arritmia ventricular grave mesmo com FEVE preservada | SBC Miocardites 2022 · ESC Miocardites e Pericardites 2025 |
| Sarcoidose cardíaca ver em 3D |
Mesocárdico ou subepicárdico (mais frequente); pode envolver subendocárdio e ser transmural | Segmentos basais das paredes lateral e septal; fibrose multifocal | "A presença de RT em segmentos basais das paredes lateral e septal — especialmente de padrões mesocárdico ou subepicárdico — é considerada a manifestação mais frequente"; detecta lesões focais em 20–30% dos casos com biópsia positiva | SBC Multimodalidade em Imagem 2026 |
| Doença de Chagas (CCDC) ver em 3D |
Não descrita na seção de RMC (ver seção 06) | Segmentos ínfero-laterais basal e médio e o ápice do VE | Aneurisma apical típico com morfologia "dedo em luva" na cine-RM e no RT; o padrão pode levantar a suspeita e motivar a sorologia em área não endêmica | SBC Doença de Chagas 2023 |
| Esclerose sistêmica e LES ver o LES em 3D |
Padrão não isquêmico | ES: não especificada; LES: "fibrose miocárdica, frequentemente localizada nas regiões inferolaterais e septais" | "O RT de padrão não isquêmico é um achado comum da RMC de pacientes com ES e indica a presença de fibrose miocárdica, mesmo na ausência de sintomas ou disfunção ventricular evidente" | SBC Multimodalidade em Imagem 2026 |
| Hipertróficas e fenocópias | ||||
| Cardiomiopatia hipertrófica ver em 3D |
Mesocárdico, em pontos isolados | Locais de maior hipertrofia, particularmente as junções do septo interventricular com a parede livre do VD | ≥15% da massa do VE: risco de morte súbita ao menos duas vezes maior (seção 05) | SBC Cardiomiopatia Hipertrófica 2024 |
| Cardiopatia hipertensiva | Ausente ou muito discreto | Sem padrão típico | Mapa T1 e VEC ajudam a diferenciar aumento de espessura por hipertensão da CMH em fases iniciais | SBC Cardiomiopatia Hipertrófica 2024 |
| Amiloidose cardíaca ver em 3D |
Subendocárdico circunferencial; difuso subendocárdico ou transmural | Acometimento global/difuso | "A inversão da curva de recuperação do miocárdio pode ser difícil de se obter". Nas fases iniciais pode não estar presente. T1 nativo e VEC elevados; aumento biatrial e "aumento da espessura miocárdica biventricular" (Multimodalidade 2026, Figura 4) | SBC CMH 2024 · SBC Multimodalidade 2026 |
| Doença de Fabry ver em 3D |
Mesocárdico e subepicárdico | Segmentos basais inferolaterais do VE (predominante); a Tabela 19 da Multimodalidade cita também o septo, sem nível | T1 nativo reduzido — atenção à pseudonormalização dentro da área de RT; T2 elevado na mesma área; HVE concêntrica; PR curto no ECG | SBC CMH 2024 · SBC Multimodalidade 2026 |
| Doença de Danon (LAMP2) ver em 3D |
Transmural ou subepicárdica difusa | Difuso | HVE simétrica acentuada com disfunção do VE; a extensão do RT correlaciona-se com o grau de disfunção; T1 e VEC elevados ou normais | SBC Multimodalidade 2026 (Tabela 22) |
| Doença de Pompe ver em 3D |
Raro, mesocárdico | Inferolateral | HVE acentuada na apresentação precoce; T1 e VEC elevados ou normais | SBC Multimodalidade 2026 (Tabela 22) |
| PRKAG2 | Raro nos estágios iniciais | — | HVE difusa ou septal, frequentemente maciça (>30 mm) sem obstrução; T1 nativo reduzido nos estágios iniciais; pré-excitação no ECG | SBC Multimodalidade 2026 (Tabela 22) · SBC CMH 2024 |
| Sobrecarga de ferro / hemocromatose | Raro nos estágios iniciais | — | HVE simétrica; T2* reduzido e T1 reduzido são os marcadores; em casos avançados o RT identifica fibrose associada a pior prognóstico | SBC Multimodalidade 2026 (Tabela 17) |
| Dilatadas, arritmogênicas e neuromusculares | ||||
| NDLVC — genótipos DSP, FLNC e PLN ver em 3D |
Subepicárdico, em anel (ring-like) | Circunferencial subepicárdico | "Desmoplakin (DSP), filamin C (FLNC) and phospholamban (PLN) genotypes show a characteristic subepicardial, ring-like LGE pattern" | ESC Cardiomyopathies 2023 (Figura 3) |
| NDLVC — TTN, BAG3, LMNA, DMD, RBM20 e miocardite | Heterogêneo | Sem padrão característico | "more heterogeneous, but with overall less scar (sometimes without) and lower left ventricular ejection fraction" | ESC Cardiomyopathies 2023 (Figura 3) |
| Cardiomiopatia arritmogênica | Não descrita na diretriz | Acometimento biventricular em 34–56% dos pacientes; VE isolado em 4–9% | "Áreas de fibrose pela RMC têm relação com a localização do substrato da arritmia ventricular identificado pelo mapeamento eletrofisiológico endocárdico e epicárdico"; RT é fator de risco para MSC | SBC Dispositivos Cardíacos Implantáveis 2023 |
| Distrofinopatias (Duchenne e Becker) ver em 3D |
Subepicárdio ou mesocárdio, progredindo para transmural | Parede inferolateral do VE | Prevalência de RT cresce com a idade (17% abaixo de 10 anos → 59% acima de 15 anos com FEVE reduzida); correlação linear entre número de segmentos com fibrose e queda da FEVE | SBC Multimodalidade 2026 |
| Síndrome de Takotsubo | Habitualmente ausente | Quando presente na fase aguda: pequenas áreas nas regiões discinéticas | "Habitualmente não se observam áreas de realce tardio nesta síndrome; entretanto, na fase aguda, pequenas áreas de realce tardio podem ser visualizadas nas áreas discinéticas, pelo aumento do espaço intersticial das áreas inflamadas". O edema costuma desaparecer em 3 meses | SBC Dor Torácica 2025 |
Trecho literal da seção 3.10 (Ressonância Magnética Cardíaca) da diretriz de CMH da SBC.
"Costuma ser mesocárdico em pontos isolados, geralmente nos locais de maior hipertrofia, particularmente nas junções do septo interventricular e da parede livre do ventrículo direito."
"O realce tardio característico é subendocárdico circunferencial, mas, nas fases iniciais, pode não estar presente."
"O realce tardio é mesocárdico na parede inferolateral basal e média."
Nota: a versão em inglês da mesma diretriz diz "basal inferolateral mid-wall" (ou seja, "média" pode ser a camada), e a Figura 12 indica "Subepicárdico inferolateral basal".
"Ou está ausente ou é muito discreto e sem padrão típico."
"Há superposição da morfologia de algumas miocardiopatias, e as alterações podem não estar presentes em períodos mais precoces da doença." O mapa T1 e o VEC são úteis para distinguir a CMH da doença de Fabry e para diferenciar, em fases iniciais, a hipertrofia da cardiopatia hipertensiva da CMH.
Pontos de corte e valor prognóstico, por doença.
| Cenário | Corte | O que muda | Fonte |
|---|---|---|---|
| CMH — morte súbita | ≥ 15% da massa do VE | "Quando há 15% ou mais da massa miocárdica comprometida por realce tardio, esse risco aumenta ao menos duas vezes." Há aumento linear do risco até o corte de 15%, quando a curva fica mais íngreme. A ausência de RT associa-se a baixo risco de eventos adversos | SBC CMH 2024 |
| CMH — indicação de CDI | ≥ 15% | Pacientes sem outros fatores de risco e sem TVNS, mas com RT ≥15%, podem ser considerados para CDI. Quem não exibe nenhum fator de risco, TVNS ou RT ≥15% tem contraindicação ao CDI | SBC CMH 2024 |
| CMH — tromboembolismo | > 14,4% | Extensão de RT >14,4% foi preditor independente de eventos tromboembólicos | SBC CMH 2024 |
| Miocardite — risco intermediário | < 17 g e < 13% da massa do VE | Com T1 ou T2 positivos e função normal ou disfunção leve: seguimento clínico e repetição da RMC em 1, 3 e 6 meses; biópsia sem indicação se estável | SBC Miocardites 2022 |
| Miocardite — alto risco | > 17 g ou > 13% | RT extenso, ou com envolvimento do septo interventricular, e/ou disfunção do VE moderada a importante | SBC Miocardites 2022 |
| Chagas (CCDC) | 12,3 g | Identificação ou quantificação da fibrose foi preditor de morte total, morte cardiovascular e taquiarritmias ventriculares sustentadas, independentemente da função ventricular e do escore de Rassi | SBC Doença de Chagas 2023 |
| Miocardiopatia não isquêmica | 44% têm fibrose | "Para cada percentual de aumento no volume de realce tardio, há um aumento estimado de risco para mortalidade ou eventos arrítmicos de 3% a 20%" | SBC Dispositivos Cardíacos Implantáveis 2023 |
| Amiloidose | Distribuição global | "A distribuição global do RT está associada a maior carga de depósito amiloide e a pior prognóstico." RT + T1 nativo + VEC para avaliação prognóstica: recomendação forte, certeza alta | SBC Multimodalidade 2026 |
| Esclerose sistêmica | Presença | No estudo SAnCtUS, a presença de RT foi preditora independente de arritmias ventriculares | SBC Multimodalidade 2026 |
| Doença de Fabry | Presença e extensão | Correlacionam-se com risco de arritmias ventriculares e eventos cardíacos adversos | SBC Multimodalidade 2026 |
"O emprego da RMC deve ser considerado para a identificação e o diagnóstico de realce tardio para estimar o risco de morte súbita e, como critério adicional, para decidir pelo implante de desfibrilador, em especial nos casos em que os outros critérios não foram conclusivos." — SBC CMH 2024
Lacunas assumidas em vez de preenchidas — nada aqui foi completado por fora das diretrizes catalogadas no CardioAtt.